So­siaa­li- ja ter­vey­den­huol­lon mak­su­toi­mi­kun­nan eh­do­tuk­set

Lausunto 29.11.2005
Sosiaali- ja terveysministeriö / Perhe- ja sosiaaliosasto
Lausuntopyyntö 13.10.2005

Näkövammaisten Keskusliitto ry kiittää sosiaali- ja terveysministeriötä mahdollisuudesta saada lausua käsityksensä sosiaali- ja terveysministeriön asettaman sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan ja maksujärjestelmän uudistamista selvittäneen toimikunnan mietinnöstä (STM:n julkaisuja 2005:10).

Näkövammaisten tulotaso alhainen

Näkövammaisten Keskusliitto on Suomen näkövammaisyhdistysten kattojärjestö, jonka tehtävänä on edistää sokeiden ja heikkonäköisten ihmisten oikeuksien toteutumista, tuottaa erityispalveluja ja toimia näkemisen asiantuntijana. Näkövammaisten Keskusliitoon kuuluu 14 alueyhdistystä ja 11 valtakunnallista toimialayhdistystä, joissa on jäseniä yhteensä noin 14 000.

Näkövammaisia on arvioitu olevan maassamme noin 80 000. Valtaosa (lähes 70 000) näkövammaisista on ikääntyneitä. Työikäisiä on noin 10 000 ja alle 18-vuotiaita 1 000 - 1 500. Vajaa neljännes näkövammaisista on sokeita ja muut eriasteisesti heikkonäköisiä. Heikkonäköisten ryhmässä suurin osa on ikääntyneitä näkövammaisia. (Ojamo, Matti: Näkövammarekisterin vuosikirja 2003, Stakes ja Näkövammaisten Keskusliitto ry, Savonlinna 2004).

Tuoreen tilastotutkimuksen mukaan näkövammaisten enemmistö on eläkkeellä myös työikäisinä. Näkövammaisten eläkkeellä olo työiässä on jopa kolme kertaa yleisempää muuhun väestöön verrattuna. Eläkkeellä olo yhdessä näkövammaisille tarjolla olevien koulutusalojen niukkuuden kanssa selittää myös näkövammaisten muuta väestöä alhaisemman tulotason. Esimerkiksi näkövammaisten mediaanipalkka on vain 63 % koko väestön palkasta ja heidän veronalaiset tulonsa sosiaaliturvaetuudet mukaan lukien 79 % koko väestön tulotasosta. (Ojamo, Matti: Rekisteröityjen näkövammaisten sosiaalinen asema vuonna 2000. Näkövammarekisteri, Stakes ja Näkövammaisten Keskusliitto ry, Helsinki 2005).

Lausunnossamme esille tulevat kannanotot pohjautuvat edellä mainittuihin tilastollisiin tutkimuksiin näkövammaisuudesta ja näkövammaisten sosiaalisesta asemasta sekä järjestömme valtakunnallisessa asiakastyössä kertyneisiin kokemuksiin asiakasmaksuista ja niiden vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käyttöön.

Asian laajuuden vuoksi keskitymme lausunnossamme esittämään käsityksiä lähinnä vain niistä toimikunnan mietintöön sisältyvistä ehdotuksista, jotka mielestämme vaativat lisäselvityksiä tai eivät ole toteuttamiskelpoisia.

Maksujärjestelmän yleiset periaatteet

Näkövammaisuuden aiheuttamat erilaiset yksilölliset rajoitukset toimintakyvyssä synnyttävät välttämättömän ja usein runsaan sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeen. Maksujärjestelmän uudistaminen toimikunnan mietinnössään esittämällä tavalla johtaisi näkövammaisten palvelutarve ja tulotaso huomioon ottaen heidän asemansa heikentymiseen ja osin myös tarpeellisten sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön estymiseen, mikä on vastoin toimikunnan mietinnössään korostamaa normaalisuus -periaatetta.

Suomen perustuslain (731/1999) 19 §:n 3 momentissa julkisen vallan, jolla tarkoitetaan sekä valtiota että kuntia, tehtäväksi määritellään jokaiselle riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhden-vertaisuus ja syrjinnän kielto, oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja turvallisuuteen sekä yksityiselämän suoja (HE 309/1993 vp). Perustuslain 6 §:ssä säädetty yhdenvertaisuutta ja tasa-arvoa koskeva positiivisen syrjinnän salliva pääperiaate ulottuu vastaavasti myös etujen ja oikeuksien myöntämiseen kansalaisille lailla sekä heille asetettaviin velvollisuuksiin (esim. PeVL 9 ja 10/1985 vp). Kun sosiaali- ja terveyden-huollon asiakasmaksut liittyvät monelta osin kansalaisten perusoikeuksien toteutumisen turvaamiseen, on sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikkaa ja maksujärjestelmää tarkasteltava selkeämmin ja vahvemmin kuin mitä toimikunta on tehnyt myös perusoikeusulottuvuus huomioon ottaen.

Kansalaisten perusoikeuksien toteutumisen edistämisen sijaan toimikunnan mietintöön sisältyvät ehdotukset painottavat kuntien maksutulojen kerryttämistä, mitä ei voida pitää sosiaali- ja terveyspoliittisesti eikä niihin liittyvien yhteiskuntapoliittisten tavoitteiden toteutumisen kannalta hyväksyttävänä. Asiakasmaksuille mietinnössä esitetään tosiasiallista korotusautomaattia ehdottamalla indeksisidonnaisuuden käyttöön ottoa maksujen korotusten perusteeksi ilman, että millään tavalla otetaan huomioon palvelujen käyttäjien maksukyky ja tulokehitys. Asiakasmaksujen osuutta palvelujen rahoituksessa ei tule nykytasolta nostaa. Huomattava on, että 1.1.2006 toteutettava lääkekorvausten muutos lisää jo monien pienituloisten vammaisten ja pitkäaikaissairaiden ihmisten maksurasitusta.

Koska toimikunnan järjestelmäkeskeisessä mietinnössä jää selvittämättä sen esitysten vaikutus esimerkiksi usein monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja välttämättä tarvitseville vammaisille ihmisille ja muille heikoimmassa asemassa oleville väestöryhmille, ei ole perusteltua tehdä mitään päätöksiä maksujen korotuksiin liittyen ennen kuin on riittävästi ja luotettavasti selvitetty sekä korotusmekanismien ja -tasojen vaikutukset asiakkaiden toimeentuloon ja siten myös mahdollisuuksiin maksullisten sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöön.

Koska kysymys sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista liittyy kiinteästi välttämättömien sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen käyttömahdollisuuksiin ja samalla kansalaisten sosiaalisten perusoikeuksien toteuttamiseen sekä tosiasiallisen yhdenvertaisuuden edistämiseen että välittömän ja välillisen syrjinnän estämiseen, tulee lisäselvityksen lähtökohtana olla myös väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen maksupolitiikan avulla. Esimerkiksi Suomen pitkäaikainen terveyspoliittinen pyrkimys sosioekonomisten terveyserojen kaventamiseen ei ole onnistunut, vaan kehitys on ollut pikemminkin päinvastaista. Vallitseva tosiasia on, että hyvä yhteiskunnallinen asema tuottaa pääsääntöisesti kantajalleen terveyttä ja hyvinvointia, kun sosiaalinen huono-osaisuus tuottaa monia riskejä hyvinvoinnille ja äärimmillään johtaa syrjäytymiseen. Kun jatkuva tuloerojen kasvu synnyttää lisää sosioekonomisia terveyseroja, on yhteiskuntapoliittisesti välttämätöntä aktiivisesti niitä kaventaa. Näin heikoimmassa asemassa olevien muita väestöryhmiä suurempiin palvelutarpeisiin vastaamisen tulee olla myös sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen uudistamisen keskeinen tavoite.

Erityistä huomiota tulee kiinnittää siihen tosiseikkaan, että esimerkiksi monien vaikeavammaisten ihmisten jokapäiväinen elämä ja siihen kuuluvat perustoiminnot ovat sidoksissa julkisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Tästä syystä on tarvittaessa esimerkiksi perustuslain 6 §:n mahdollistaman positiivisen diskriminaation turvin taattava heille mahdollisuus riittävien ja asianmukaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöön.

Maksujärjestelmän yleisiin perusteisiin kirjatuista toimikunnan ehdotuksista maksujärjestelmää selkeyttävä ja asiakkaiden oikeussuojaa vahvistava on esitys maksun perimisestä palvelujen käyttäjältä vain asiakasmaksulaissa maksullisiksi säädetyistä palveluista.

Terveydenhuollon maksut

Toimikunnan enemmistön ehdotus terveyskeskuksen lääkärikäynnin maksussa käyttöön otettavasta yksinomaan käyntikertaan perustuvasta maksusta, asettaa runsaasti lääkäripalveluja tarvitsevat pienituloiset ihmiset nykyistä heikompaan asemaan eikä ole siten perusteltu. Samassa yhteydessä esitetystä terveyskeskusmaksun erillisestä "välikatosta" luopuminen sisältää myös vastaavia eriarvoistavia vaikutuksia eikä siten ole yhteiskuntapoliittisesti hyväksyttävissä.

Terveydenhuollon maksujen tason tarkistaminen sosiaali- ja terveydenhuollon hintaindeksin muutosta vastaavasti on ratkaisu, jonka perusta on ennen kaikkea kuntien taloudellisen aseman vahvistamisessa asiakasmaksutuloja lisäämällä eikä se näin ollen muun muassa sosiaali- ja terveyspalvelujen perusoikeusulottuvuus huomioon ottaen ole oikeudenmukainen korotus-peruste. Yksityiskohtaisemmin otamme indeksitarkistukseen kantaa jäljempänä lausunnossamme tarkastellessamme toimikunnan mietintöön kirjattuja ehdotuksia maksujen ja maksujen perusteena olevien tulojen ja tulorajojen indeksitarkistuksista.

Erillisen kuntoutushoidon nykyisen 9 euron maksun korvaaminen normaalilla 26 euron hoitopäivämaksulla ei ole hyväksyttävissä monien vaikeavammaisten alhaisen tulotason ja palvelun välttämättömän toimintakykyä turvaavan luonteen vuoksi.

Sarjassa annettavan hoidon välikatosta luopumista koskeva toimikunnan ehdotus sisältyy niihin toimikunnan esityksiin, joista on päätettävä vasta sitten kun ehdotusten vaikutukset kokonaisuudessaan asiakkaiden asemaan on kattavasti ja luotettavasti selvitetty.

Lääkärintodistusmaksujen yhdenmukaistaminen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa tulee toteuttaa siten, että sairausloman tarpeen osoittamiseksi annettu todistus on aina maksuton sairausloman pituudesta riippumatta.

Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet on voimassa olevassa asiakas-maksulaissa säädetty kokonaan maksuttomiksi. Kuitenkin apuvälineiden tarvitsijoille aiheutuu jatkuvasti erilaisia kuluja apuvälineiden käytöstä. Esimerkkeinä mainittakoon apuvälineen sovitukseen, uusimiseen ja huoltoon liittyvät matkakustannukset. Lisäksi apuvälineiden uusimisesta aiheutuu kuluja tapauksissa, joissa apuvälineen myöntäminen on vuositasolla rajoitettu tiettyyn lukumäärään tai euromääräiseen tasoon eikä yksilöllisestä käyttö-tarpeesta aiheutuvaa suurempaa määrällistä tai laadullista tarvetta oteta huomioon apuvälineitä myönnettäessä. Koska apuvälineiden myöntäminen julkisessa terveydenhuollossa on nykyisen lainsäädännön mukaan sidoksissa lääketieteellisesti perusteltuun yksilölliseen tarpeeseen, ei myönnettävien apuvälineiden määrää tule julkisen terveydenhuollon sisäisillä ohjeilla rajoittaa ja aiheuttaa siten apuvälineiden käyttäjille ylimääräisiä lakiin perustumattomia kustannuksia. Tätä seikkaa korostaa muun muassa eduskunnan oikeusasia-mies päätöksessään lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelujen järjestämisestä (5.6.2003, dnro 1803/4/00).

Apuvälineiden käyttäjien yhdenmukaisen kohtelun takaamiseksi tulee toimi-kunnan mietintöön sisältyvän lakiluonnoksen 2 a §:n 3 kohtaa täydentää siten, että säännös kattaa suorasanaisesti myös matkakustannukset ja korostaa apuvälinepalvelujen järjestämistä yksilöllistä tarvetta vastaamaan esimerkiksi seuraavalla tavalla: "?kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 1 - 6 kohdassa ja erikoissairaanhoitolain 1 §:n 2 momentissa tarkoitettuihin palveluihin liittyvät yksilölliset lääketieteellisesti todettuun tarpeeseen perustuvat apuvälineet sekä niiden sovitus, tarpeellinen huolto ja uusiminen mukaan lukien apu-välineen sovitukseen, tarpeelliseen uusimiseen ja huoltoon liittyvät matkat?"

Lyhytaikaisesti lainatuista apuvälineistä perittäväksi ehdotettua panttimaksua emme voi varauksetta puoltaa, koska se voi joissakin tapauksissa johtaa apuvälineen käytön estymiseen. Mikäli panttimaksusta päätetään säätää, tulee erikseen määritellä se mitä lyhytaikaisuudella tarkoitetaan sekä se, että useamman apuvälineen yhtäaikaisesta lyhytaikaisesta lainasta on mahdollista periä vain yksi yhteinen panttimaksu. Pitkäaikaiseen ja pysyvään käyttöön tarkoitetuista apuvälineistä ei panttimaksua tule periä lainkaan.

Asiakkaan velvollisuus rikkoutuneen apuvälineen korvaamiseen tai vastaavan uuden apuvälineen hankkimiseen silloin, jos apuväline on vahingoittunet huolimattomuuden tai tahollisen menettely seurauksena on seikka, josta apuvälineen käyttäjää on erikseen informoitava ja joka on myös kirjattava asiakkaalle annettavaan kirjalliseen apuvälineen luovutussopimukseen. Luovutussopimuksesta ja sen sisällöstä tulee myös säätää laissa.

Toimikunta ehdottaa myös luotavaksi sellaista käytäntöä, joka mahdollistaisi apuvälineen käyttäjälle oikeuden hankkia hänen tarpeensa hyvin tyydyttävää apuvälinettä laadukkaamman/kalliimman apuvälineen siten, että hän itse maksaa hintojen erotuksen. Kokemuksiimme perustuen katsomme, että tällainen käytäntö toteutuessaan merkitsisi lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelujen resurssit huomioon ottaen sitä, että asiakkaalle myönnettäisiin usein markkinoilla olevista apuvälinevaihtoehdoista halvin ja siten myös heikoin. Tämän ehdotuksen osalta toteamme vielä, että apuvälineen on aina vastattava yksilöllisesti lääketieteellisesti perusteltua tarvetta, ja jos tarve edellyttää, esimerkiksi terveydenhuollossa käytössä olevassa sisäisessä ohjeistuksessa määriteltyä kalliimpaa/laadukkaampaa apuvälinettä, on sellainen aina apuvälineen tarvitsijalle myönnettävä, kuten edellä olemme esittäneet. Lisäksi laissa on määriteltävä selkeästi se, mitä ilmaisulla laadukkaampi/kalliimpi tarkoitetaan. Lainsäädännössä on myös määriteltävä asiakkaalle oikeus lunastaa osin omarahoituksella hankittu apuväline itselleen sen kulumisesta aiheutunut arvon alennus huomioon ottaen. Kaikilta muilta osin apuvälinepalvelut on järjestettävä asiakkaille maksuttomina.

Näkövammaisten Keskusliitto haluaa kiinnittää huomiota myös kansanterveyslain (66/1972) 14 §:n 1 momentin 2 kohdan säännökseen, johon sisältyvät lääkärin määrittelemät hoitotarvikkeet ja -välineet. Huolimatta siitä, että hoitotarvikkeet ja -välineet on nykyisessä asiakasmaksulaissa (5 § 7 kohta) säädetty maksuttomaksi, peritään niitä tarvitsevilta jatkuvasti esimeriksi omavastuu- ja toimitusmaksuja. Asiakasmaksulainsäädäntöä uudistettaessa on käytäntöjen yhdenmukaistamisen kannalta välttämätöntä, että lakiin kirjataan myös näiden hoitotarvikkeiden ja -välineiden maksuttomuus niiden jakelutavasta riippumatta.

Kotona annettavien palveluiden ja asumispalveluiden maksut

Kotipalvelun muuttuminen kotihoidoksi ja siten sairauden hoidoksi jokapäiväisistä toiminnoista suoriutumiseksi annettavan palvelun ja tuen sijaan, on asia joka heijastuu voimakkaasti vaikeavammaisten ihmisten arkeen. Koti-palvelun tarve ei kuitenkaan ole vähentynyt, vaan päinvastoin lisääntynyt. Kotipalvelun tilalle tarjottavat yksityiset palvelut, palvelusetelit ja verotuksen kotitalousvähennys eivät monestakaan syystä ole vaikeavammaisille ihmisille realistinen vaihtoehto: yksityinen palvelutuotanto ulottuu haja-asutusalueille heikosti, palveluseteleiden alhainen arvo tekee yksityisten palvelujen ostamisen pienituloisille mahdottomaksi eikä kotitalousvähennys alimpiin tuloluokkiin kuuluvia vaikeavammaisia tue palveluja ostamaan. Toimikunnan ehdotus siirtymisestä käyntiperusteisesta maksusta aikaperusteiseen maksuun jatkuvan ja säännöllisesti annettavan kotipalvelun osalta on kestämätön, koska se toteutuessaan lisäisi erityisesti runsaasti ja samalla usein välttämätöntä kotipalvelua tarvitsevien ihmisten maksurasitusta.

Maksuttomaksi palveluksi tulee jatkossa säätää omaishoidon tuki.

Annettavat palvelut ja niistä perittävät maksut tulee toimikunnan ehdotuksen mukaan määritellä asiakkaan palvelu- ja hoitosuunnitelmassa. Näkövammaisten Keskusliitto ry korostaa, että palvelu- ja hoitosuunnitelmien laatimista tulee voimakkaasti edistää vastaamaan muun muassa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (812/2000) sisältyviä säännöksiä. Lisäksi palvelu- ja hoitosuunnitelmissa ja yleisesti asiakasmaksuista päätettäessä tulee aina selvittää niiden vaikutukset asiakkaan ja hänen huollettaviensa toimeentuloon ja korostaa asiakasmaksujen alentamista ja perimättä jättämistä siten kuin mietintöön sisältyvän asiakasmaksulakiluonnoksen 4 §:ssä on kirjattu.

Palvelu- ja hoitosuunnitelma ei kuitenkaan ole oikeudellisesti sama kuin päätös palvelujen ja tukitoimien järjestämisestä tai päätös niistä perittävistä maksuista. Säännöksen sanamuodoista tulee käydä ilmi, ettei suunnitelma ole valituskelpoinen edunsuova hallintopäätös ja että sellainen on asiakkaalle annettava niin palvelujen ja tukitoimien sisällön kuin niistä perittävien maksujen osalta.

Vammaispalvelut ovat nykyisen asiakasmaksulain mukaan pääosin maksuttomia eikä niiden maksuttomuuden kaventamiseen ole jatkossakaan perusteita.

Vammaispalveluista erityisesti vaikeavammaisten kuljetuspalvelut ovat näkövammaisille keskeinen palvelumuoto. Kuljetuspalveluista toimikunta esittää asiakasmaksulakiluonnoksen 11 §:ssä perittäväksi enintään julkisen liikenteen maksua vastaavan maksun tai jos paikkakunnalla ei julkista liikennettä ole liikenne- ja viestintäministeriön asetuksella vahvistetun linja-autoliikenteen taksan mukaisen perusmaksun. Näkövammaisten Keskusliitto ry katsoo, että toimikunnan säännösluonnos ei edistä tosiasiallista yhden-vertaisuutta eikä niin ikään Suomen perustuslaissa (9 §) jokaiselle perusoikeutena taatun liikkumisvapauden toteutumista. Kun monelle vaikeavammaiselle henkilölle kuljetuspalvelut ovat tosiasiassa ainoa vaihtoehto itsenäiseen liikkumiseen, ja kun niiden määrä on rajallinen sekä työ- että opiskelumatkojen kuin vapaa-ajan matkojen osalta, niin on kohtuutonta, että rajallisista liikkumismahdollisuuksista ja -oikeuksista on vaikeavammaisten ihmisten monilla paikkakunnilla maksettava huomattavasti enemmän kuin vammattomien kuntalaisten usein rajoittamattomista matkustusmahdollisuuksista. Nykyinen epäoikeudenmukainen ja tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteutumista estävä käytäntö on seurausta seutulippu- ja sitä vastaavien taksojen yleistymisestä julkisessa joukkoliikenteessä. Kun julkinen joukkoliikenne seutulipputaksoineen ja sitä vastaavine käytöntöineen on tosiasiassa myös kuntien ja muun julkisen hallinnon subventoimaa on perusteltua, että vaikeavammaisten kuljetuspalveluista perittävän asiakasmaksun suuruus rajoitettaisiin kulloinkin käytössä olevaan edullisimpaan julkisen liikenteen maksutaksaan. Tällaisen kannan ovat omaksuneet muun muassa monet hallinto-oikeudet asiaa koskevissa ratkaisuissaan (ks. esim. Turun hallinto-oikeus 5.9.2005, Rovaniemen hallinto-oikeus 12.10.2004, Kuopion hallinto-oikeus 17.12.2002 ja Oulun lääninoikeus 7.10.1999).

Lisäksi asiakasmaksulain vaikeavammaisten kuljetuspalveluja koskevaa säännöstä on täydennettävä siten, että vastoin nykyisin omaksuttuja käytäntöjä asiakas maksaa kuljetuksesta sen tapahtuessa ainoastaan omavastuuosuuden.

Vaikeavammaisten palveluasumisen ja siihen liittyvän tilapäishoidon maksuttomuuden ja siihen liittyvien seikkojen osalta yhdymme Invalidiliitto ry:n lausunnossaan esittämiin kannanottoihin.

Pitkäaikaisen laitoshoidon maksut

Pitkäaikaisen laitoshoidon maksua ehdotetaan toimikunnan mietinnössä korotettavaksi 80 prosentista 85 prosenttiin palvelun käyttäjän nettotuloista ja jos maksu määräytyy puolisoiden yhteenlaskettujen tulojen perustella 40 prosentista 42,5 prosenttiin puolisoiden yhteenlasketuista nettotuloista. Ehdotus on monen muun toimikunnan ehdotuksen tavoin kuntien maksutulojen kerryttämiseen tähtäävä eikä edistä laitoshuollossa olevien ihmisten hyvinvointia ja oikeutta ihmisarvoiseen elämään eikä myöskään toimi avo-huoltoon kannustavana. Laitoshuollon todellisuus on usein vain eksistenssi-minimin turvaamiseen yltävää. Toisaalta avohuollossa etenkin yksinasuvien vaikeavammaisten ja pitkäaikaissairaiden ihmisten kohdalla voi laitoshoito vaikuttaa houkuttelevaltakin vaihtoehdolta verrattuna heidän yksinäisyyteensä, jonka katkaisevat vain kiireiset ja lyhyet vaihtuvien hoivahenkilöiden suorittamat käynnit.

Näkövammaisten Keskusliitto ry katsoo, että laitoshoidon maksujen korotuksia ei ole mahdollista toteuttaa ennen kuin on kartoitettu laitoshoidon palvelujen laatu suhteessa asiakkaiden tarpeisiin. Toimikunnan ehdotuksen mukaisesti avo- ja laitoshoidon merkitystä selvittäneen työryhmän ehdotusten valmistelua tulee jatkaa ja mikäli pitkäaikaislaitoshoidon enimmäismaksua korotetaan tulee sen tapahtua samanaikaisesti laitoshoitorajoituksen poistamisen kanssa.

Toimikunnan ehdotus asiakkaan yksilöllisen toimintakyvyn ja elämäntilanteen nykyistä tarkemmasta huomioon ottamisesta yksittäistapauksessa maksua määrättäessä kohtuuttoman maksurasituksen välttämiseksi on oikeansuuntainen. Ehdotuksen toteutumiseksi vain työryhmän mietintöön sisältyvä ilmaus on kuitenkin riittämätön. Välttämätöntä on tämän asian korostaminen esimerkiksi asiakasmaksulakiluonnoksen 4 tai 48 §:n yhteydessä.

Tulokäsite maksukyvyn mukaan määräytyvissä asiakasmaksuissa

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden kannalta toimikunnat linjaukset laitoshoidon maksujen perustumisesta asiakkaiden nettotuloihin ja avohuollon palveluissa bruttotuloihin perustuu lähtökohtaisesti palvelujen järjestäjien eikä asiakkaiden intresseihin ja maksukykyyn. Näkövammaisten Keskusliitto ry painottaa, että mitään toimikunnan ehdotuksista ei tule toteuttaa ennen kuin tulokäsite on määritelty. Tulokäsite tulee määritellä sosiaalisesti oikeudenmukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteutumista edistävällä tavalla. Huomioon tulee ottaa myös se, että sosiaaliturvaetuudet eivät esimerkiksi lausunnon alussa viitatun näkövammaisten sosiaalista asemaa selvittäneen tutkimuksen mukaan ole eri väestöryhmien välisiä tuloeroja tehokkaasti tasoittavia.

Toimikunnan esitys pikaisen jatkovalmistelun käynnistämisestä on sinänsä perustelu ja kannatettava, mutta jatkovalmistelua ei tule sitoa toimikunnan linjauksiin, vaan asiakkaiden todelliseen maksukykyyn. Tulokäsitteen jatkovalmistelu tulee toteuttaa laajapohjaisesti eri palvelujen käyttäjien edustus turvaten.

Maksujen ja maksun perusteena olevien tulojen ja tulorajojen indeksitarkistukset

Toimikunnan ehdotusta asiakasmaksujen indeksisidonnaisuudesta ei tule toteuttaa ennen kuin on vastaavasti varmistettu sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden tulorajojen ja tukien indeksisidonnaisuus.

Kaikkiaan toimikunnan ehdotus eri indeksien käyttämisestä eri asiakas-maksujen tarkistusperusteena on rakenteeltaan toimikunnan mietintöön sisältyvien ehdotusten linjan mukaan eli pääasiassa kuntien maksutulojen kerryttämiseen tähtäävä. Kun viimeaikaisten tutkimustietojen mukaan Suomessa julkisesti rahoitettujen terveyspalvelujen osuus on Suomessa jatkuvasti pienentynyt ja kun kotitalouksien rahoitusosuus terveydenhuollon kokonaismenojen rahoituksesta on yli viidennes, mikä on OECD-maiden välisessä vertailussa sangen korkea, ei ole perusteltua esittää sosiaali- ja terveydenhuollon tasamaksujen korottamista sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksillä. Hintaindeksi tuottaa ehdotetuista indekseistä prosentuaalisesti kaikkein suurimmat korotukset asiakasmaksuihin. Tämä tukee kuntien pyrkimyksiä asiakkaiden rahoitusosuuksien kasvattamisessa, mutta heikentää erityisesti runsaasti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tarvitsevien ihmisten, jotka kuten aiemmin todettu ovat useimmiten pienituloisia ja palveluista riippuvaisia, mahdollisuuksia palvelujen käyttöön ja on uhka heidän toimeentulolleen. Sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin käyttöperuste on aivan toinen kuin KEL- ja TEL-indekseissä, jotka ovat sosiaalivakuutuksen etuuksissa sovellettavia indeksejä ja siten luonnollisempia valintoja asiakasmaksujen korotusperusteena käytettäväksi indeksiksi. Sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin sidonnaisuus kuntien valtionosuusjärjestelmään ei tee siitä soveliasta kuntalaisilta perittävien asiakasmaksujen korotusten suuruutta määrittelemään.

Maksukattoja koskevat ehdotukset

Asiakasmaksujen välikatoista ei tule luopua eikä asiakasmaksuja tule korottaa ennen kuin on selvitetty mahdollisuudet yhdistää sairausvakuutuksen ja kuntien palvelujen maksukatot. Nykyiset välikatot estävät joiltakin osin kohtuuttomien maksurasitusten kertymistä sosiaali- ja terveyspalveluja laajasti tarvitseville ihmisille. Työryhmän esittämä jatkovalmistelu yhteisen maksu-katon tai vastaavan mallin synnyttämiseksi on käynnistettävä mahdollisimman pian. Samalla on etsittävä erityisiä ratkaisuja esimerkiksi vapaavuosien myöntämisen muodossa toistuvasti kohtuuttomaan maksurasitukseen joutuville sellaisille pienituloisille asiakasryhmille, joiden maksukatot niin terveydenhuollossa kuin sairausvakuutuksessa täyttyvät säännönmukaisesti vuosittain.

Toimikunnan ehdotusten jatkovalmistelu

Kun asiakasmaksutoimikunnan mietintö on monelta osin keskeneräinen ja kun jatkovalmistelua esitetään tarpeelliseksi monien eri ehdotusten yhteydessä ja edelleen kun kyse on maksupolitiikan ja maksujärjestelmän kokonaisuudesta, ei ole perusteltua panna täytäntöön mitään toimikunnan ehdotuksia ennen kuin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden palvelutarpeisiin, yhdenvertaisuuden turvaamiseen ja sosiaalisten oikeuksien toteutumiseen liittyvät seikat ja muut jatkovalmistelua vaativat kysymykset on erikseen selvitetty. Jatkovalmistelua vaativien kysymysten sisältö ja merkittävyys edellyttää palvelujen käyttäjien laaja-alaisen osallisuuden turvaamista kiinteänä osana valmisteluprosessia.

NÄKÖVAMMAISTEN KESKUSLIITTO RY

Esko Jantunen
puheenjohtaja

Mauno Lehtinen
toimitusjohtaja